Анафранил СР

Кломипрамин (Clomipramine)

Таблетки покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, таблетки покрытые пленочной оболочкой, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Антидепрессивное средство (трициклический антидепрессант). Оказывает также некоторое анальгезирующее (центрального генеза), H2-гистаминоблокирующее и антисеротониновое действие, способствует устранению ночного недержания мочи и снижает аппетит.

Обладает сильным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам; сильным седативным эффектом, связанным со сродством к H1-гистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием. Обладает свойствами антиаритмического ЛС подгруппы Ia, подобно хинидину в терапевтических дозах замедляет желудочковую проводимость (при передозировке может вызывать тяжелую внутрижелудочковую блокаду).

Механизм антидепрессивного действия связан с увеличением концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в ЦНС. Накопление этих нейромедиаторов происходит в результате ингибирования обратного захвата их мембранами пресинаптических нейронов (обратный захват серотонина снижается в большей степени, чем на фоне др. трициклических антидепрессантов). При длительном применении снижает функциональную активность бета-адрено- и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. Устраняет психомоторную заторможенность, подавленность настроения, чувство тревоги.

Оказывает анальгезирующее действие, которое, как полагают, может быть связано с изменениями концентрации моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.

Механизм анксиолитического действия связан с уменьшением скорости возбуждения locus ceruleus путем регуляции функций альфа2- и бета-адренергических рецепторов и кругооборота норадреналина.

Механизм действия при нервной булимии неясен (может быть сходным с таковым при депрессии). Выявлен отчетливый эффект препарата при булимии у больных как без депрессии, так и при ее наличии, при этом снижение булимии может отмечаться без сопутствующего ослабления самой депрессии.

Антидепрессивный эффект проявляется уже на 1 нед применения.

Психостимулирующее действие выражено в меньшей степени, чем у имипрамина, а седативное – слабее, чем у амитриптилина.

При приступах нарколептической сонливости эффект выражен слабо или отсутствует.

Депрессивные состояния различной этиологии и с различной симптоматикой (эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные и инволюционные депрессии); депрессивный синдром при шизофрении и расстройствах личности; пресенильные и сенильные депрессии; депрессивные состояния при длительном болевом синдроме и при хронических соматических заболеваниях; депрессивные расстройства реактивной, невротической и психопатической природы, включая их соматические эквиваленты у детей; обсессивно-компульсивные синдромы (фобия), панические приступы страха, хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические заболевания, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая или др. периферическая невропатия), нарколепсия, сопровождающаяся катаплексией; головная боль, мигрень (профилактика).

Гиперчувствительность (в т.ч. к производным дибензазепина), одновременный прием ингибиторов МАО и за 2 нед перед началом и после их применения (в т.ч. селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид), инфаркт миокарда (недавно перенесенный), врожденный синдром удлинения интервала Q-T, период лактации, детский возраст (до 5 лет).

Очень часто – более 1/10; часто – 1/100 и менее 1/10; нечасто – 1/1000 и менее 1/100; редко – 1/10000 и менее 1/1000, "очень редко" – менее 1/10000, включая отдельные случаи.

Со стороны нервной системы: очень часто – сонливость, усталость, беспокойство, повышение аппетита, головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; часто – делирий, нарушение речи, парестезии, мышечная слабость, гипертонус мышц, спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и при болезни Паркинсона), тревожность, ажитация, нарушения сна, мания, гипомания, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушение концентрации внимания, бессонница, "кошмарные сновидения", зевота; нечасто – активация психоза, судороги, атаксия; очень редко – изменения на ЭЭГ, гипертермия.

Антихолинергические эффекты: очень часто – сухость слизистой оболочки полости рта, повышенная потливость, запор, нарушение аккомодации, нечеткость зрительного восприятия ("пелена" перед глазами), нарушения мочеиспускания; часто – "приливы", мидриаз; очень редко – глаукома, задержка мочи.

Со стороны ССС: часто – синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, изменения на ЭКГ, в т.ч. сегмента ST или зубца T (клинически незначимые) у пациентов без патололгии ССС; нечасто – аритмии, повышение АД; очень редко – нарушение внутрисердечной проводимости, в т.ч. расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q-T, изменение интервала P-Q, блокада ножек пучка Гиса, желудочковая тахикардия (типа "torsades de points"), особенно на фоне гипокалиемии.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто – тошнота; часто – рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия, повышение активности "печеночных" трансаминаз; очень редко – гепатит, в т.ч. с желтухой.

Со стороны кожных покровов: очень редко – отеки (местные или общие), выпадение волос, в месте в/в введения – тромбофлебит, лимфангит, жжение.

Аллергические реакции: часто – общие (кожная сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, зуд); очень редко – местные (при в/в введении), аллергический альвеолит (пневмонит), в т.ч. с эозинофилией, анафилактические/анафилактоидные реакции, в т.ч. снижение АД.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: очень часто – повышение массы тела, нарушение либидо и потенции; часто – галакторея, увеличение молочных желез; очень редко – синдром неадекватной секреции АДГ.

Со стороны органов кроветворения: очень редко – лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура.

Со стороны органов чувств: часто – нарушение вкуса, шум в ушах.

Синдром "отмены": часто – тошнота, рвота, абдоминальные боли, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, тревожность.

Внутрь, во время или сразу после еды (для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка), в/м, в/в.

По возможности стремятся к назначению препарата как можно в более низких дозах, особенно при лечении пожилых пациентов и подростков с депрессивными состояниями.

При депрессиях, навязчиво-компульсивных синдромах и фобиях – внутрь, по 25 мг 2-3 раза в день или по 1 таблетке длительного действия (75 мг) 1 раз в день, предпочтительно вечером. В течение 1 нед лечения дневную дозу постепенно увеличивают до 100-150 мг (2 таблетки ретард по 75 мг). При необходимости возможно назначение и больших доз. После достижения эффекта назначают в поддерживающей дозе в среднем 50-100 мг или 1 таблетка по 75 мг.

В/м: начальная доза – 25-50 мг; затем каждый день следует вводить на 25 мг больше, пока доза не достигнет 100-150 мг/сут. После улучшения постепенно сокращают количество инъекций, а затем переводят на пероральный прием поддерживающей дозы.

В/в введение начинают с однократной капельной инфузии в течение 1.5-3 ч 50-75 мг (содержимое растворяют и тщательно перемешивают с 250-500 мл 0.9% раствора NaCl или 5% раствора декстрозы). Учитывая суточные колебания состояния депрессивных больных, предпочтительно проводить инфузии утром. Амбулаторные больные после в/в вливания должны находиться под строгим наблюдением. После достижения заметного эффекта (обычно в течение первых 7 дней) инфузии продолжают еще в течение 3-5 дней. Для поддержания достигнутого эффекта необходимо продолжить прием внутрь. Постепенный переход от в/в вливания к приему внутрь можно облегчить, прибегнув к промежуточной фазе в/м инъекций.

При нарколепсии, сопровождающейся каталепсией, – внутрь, в дозе 25-75 мг/сут. При хронических болевых синдромах – внутрь, в дозе 10-150 мг/сут, с учетом сопутствующего назначения больному анальгетиков, а также возможности снижения вводимой дозы последних.

Приступы страха: начальная доза – 10 мг/сут, возможно в сочетании с бензодиазепинами. В зависимости от переносимости препарата дозу повышают до получения желаемого результата, постепенно отменяя прием бензодиазепина. Не рекомендуется прекращать терапию раньше чем через 6 мес. В течение этого времени следует постепенно сокращать поддерживающую дозу.

Гериатрия: начальная доза – 10 мг/сут. Постепенно (в течение 10 дней) дозу увеличивают до оптимальной (30-50 мг/сут) и придерживаются этой дозы до конца лечения.

Педиатрия: начальная доза – 10 мг в день, в течение 10 дней суточную дозу увеличивают: у детей в возрасте 5-7 лет – до 20 мг, в возрасте 8-14 лет – до 20-50 мг, а детям старше 14 лет – до 50 мг и выше.

Перед началом лечения необходим контроль АД (у пациентов с пониженным или лабильным АД оно может снижаться еще в большей степени); в период лечения – контроль периферической крови (в отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз, в связи с чем рекомендуется следить за картиной крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов и ангины), при длительной терапии – контроль функций ССС и печени. У пожилых и пациентов с заболеваниями ССС показан контроль за ЧСС, АД, ЭКГ. На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента S-T, расширение комплекса QRS).

Парентеральное применение возможно только в условиях стационара, под наблюдением врача, с соблюдением постельного режима в первые дни терапии.

Необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения "лежа" или "сидя".

В период лечения следует исключить употребление этанола. Назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО, начиная с малых доз.

При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома "отмены".

Дозозависимо снижает порог судорожной готовности (применяется с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии др. предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании антипсихотических ЛС (нейролептиков), в период отказа от этанола или отмены ЛС, обладающих противосудорожными свойствами, например, бензодиазепинов).

Выраженным депрессиям свойствен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии. В связи с этим в начале лечения могут быть показаны комбинация с ЛС из группы бензодиазепинов или нейролептическими ЛС и постоянный врачебный контроль (поручать доверенным лицам хранение и выдачу ЛС).

У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения усиливается тревога. Такое парадоксальное усиление тревоги наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в течение 2 нед.

У пациентов с циклическими аффективными расстройствами в период депрессивной фазы на фоне терапии могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния (необходимо снижение дозы или отмена препарата и назначение антипсихотического ЛС). После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение в низких дозах может быть возобновлено.

По причине возможных кардиотоксических эффектов требуется соблюдать осторожность при лечении больных тиреотоксикозом или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы.

В сочетании с электросудорожной терапией назначается только при условии тщательного медицинского наблюдения.

У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста может провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в течение нескольких дней).

Может вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов с хроническим запором, пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает кломипрамин.

Вследствие антихолинергического действия возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

При длительном применении наблюдается увеличение частоты возникновения кариеса зубов.

Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. У беременных женщин применять препарат следует только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Проникает в грудное молоко и может вызывать сонливость у грудных детей.

Во избежание развития синдрома "отмены" у новорожденных (проявляется одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями) прием кломипрамина постепенно отменяется по крайней мере за 7 нед до ожидаемых родов.

Дети по сравнению со взрослыми более чувствительны к острой передозировке, которую следует считать опасной и потенциально летальной для них.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

При совместном применении этанола и ЛС, угнетающих ЦНС (в т.ч. др. антидепрессантов, барбитуратов, бензодиазепинов и общих анестетиков) возможно значительное усиление угнетающего действия на ЦНС, угнетение дыхания и гипотензивный эффект.

Повышает чувствительность к напиткам, содержащим этанол.

Повышает антихолинергическое действие амантадина и др. ЛС с антихолинергической активностью (например, фенотиазинов, противопаркинсонических ЛС, атропина, биперидена, антигистаминных ЛС), что увеличивает риск возникновения побочных эффектов (со стороны ЦНС, зрения, кишечника и мочевого пузыря).

При совместном применении с антигистаминными ЛС, клонидином – усиление угнетающего действия на ЦНС; с атропином – увеличивает риск возникновения паралитической кишечной непроходимости; с ЛС, вызывающими экстрапирамидные реакции, – увеличение тяжести и частоты экстрапирамидных эффектов.

При одновременном применении кломипрамина и непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индадиона) возможно повышение антикоагулянтной активности последних.

Кломипрамин может усиливать депрессию, вызванную ГКС.

При совместном применении с противосудорожными ЛС возможно усиление угнетающего действия на ЦНС, снижение порога судорожной активности (при использовании в высоких дозах) и снижение эффективности последних.

ЛС для лечения тиреотоксикоза повышают риск развития агранулоцитоза.

Снижает эффективность фенитоина и альфа-адреноблокаторов.

Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) удлиняют T1/2, повышают риск развития токсических эффектов кломипрамина (может потребоваться снижение дозы кломипрамина на 20-30%), индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин и пероральные контрацептивы) снижают концентрацию в плазме и уменьшают эффективность кломипрамина.

Флуоксетин и флувоксамин увеличивают концентрацию кломипрамина в плазме (может потребоваться снижение дозы кломипрамина на 50%).

При совместном применении с холиноблокаторами, фенотиазинами и бензодиазепинами – взаимное усиление седативного и центрального холиноблокирующего эффектов и повышение риска возникновения эпилептических припадков (снижение порога судорожной активности); фенотиазины, кроме того, могут повышать риск возникновения нейролептического злокачественного синдрома.

При одновременном применении кломипрамина с клонидином, гуанетидином, бетанидином, резерпином и метилдопой – снижение гипотензивного эффекта последних; с кокаином – риск развития аритмий сердца.

Эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные ЛС и эстрогены могут повышать биодоступность кломипрамина; антиаритмические ЛС (типа хинидина) – риск развития нарушений ритма (возможно замедление метаболизма кломипрамина).

Совместное применение с дисульфирамом и др. ингибиторами ацетальдегидрогеназы провоцирует делирий.

Несовместим с ингибиторами МАО (возможны увеличение частоты периодов гиперпирексии, тяжелые судороги, гипертонические кризы и смерть пациента).

Пимозид и пробукол могут усиливать аритмии сердца, что проявляется в удлинении интервала Q-T на ЭКГ.

Усиливает действие на ССС эпинефрина, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в т.ч. и тогда, когда эти ЛС входят в состав местных анестетиков) и повышает риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии.

Совместное применение с альфа-адреностимуляторами для интраназального введения или для применения в офтальмологии (при значительном системном всасывании) может усиливаться сосудосуживающее действие последних.

При совместном приеме с гормонами щитовидной железы – взаимное усиление терапевтического эффекта и токсического действия (включая аритмии сердца и стимулирующее действие на ЦНС).

М-холиноблокаторы и антипсихотические ЛС (нейролептики) повышают риск развития гиперпирексии (особенно при жаркой погоде).

Раствор для инъекций несовместим с раствором диклофенака для инъекций.

При совместном назначении с др. гематотоксичными ЛС возможно усиление гематотоксичности.